【两会】设立医保药师保障医保资金安全-全国政协委员孙铁英建议

药事网药事网 2023-03-01

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目前，我国的全民医保制度基本建立，基本医疗保险参保率稳固95%以上，覆盖人口超过13亿人。基本医疗保险（含生育保险）五年累计支出8.7万亿元。近年来，许多新药、好药、“天价救命药”都被纳入《基本医疗保险药品目录》，如2020版目录纳入了49种靶向药，还纳入了价格曾经高达70万1针治疗脊髓性肌萎缩症的诺西那生钠注射液，以及达雷妥尤单抗注射液等曾经年治疗费用超过100万元的“天价药”。随着《药品目录》的调整优化，医保资金也面临着巨大的管理压力。在医保用药的报销过程中，若没有专业人员的严格把关，就会造成医保资金的浪费、甚至被恶意骗取，患者在这个过程中也很可能会遭受不合理用药带来的伤害。例如，2022年2月，深圳市医保局通报，根据举报线索核查发现阿斯利康工作人员涉嫌篡改肿瘤患者基因监测结果欺诈骗保，抓获涉案人员17名。而这并不是偶发个案，近年来，全国各地频频通报医保诈骗行为，其中涉及到的用药问题比比皆是。这一现状说明我们的医保资金安全正受到严重威胁，而且由于医疗行为具有极强的专业性，单纯的行政管理手段难以完全避免漏洞，只有专业人员的严格把关才是确保医保资金安全的核心举措。药师因为其专业优势以及本身承担处方审核职责的天然属性，是担任医保用药审核重任的不二人选。

国内外许多案例已经证实，药师承担医保审核职责可在保障参保人员合理医疗权益的同时，有效确保医保资金的安全。众所周知，美国的药师在医保控费方面发挥了非常重要的作用。美国商业医疗保险较为发达，超过半数人口的医疗保险均为商业保险公司提供，商业保险公司在严格监管药费开支方面极大程度上依赖药师的参与。具体来说，药师参与患者的分级治疗、药品通用名替换、疾病管理、药物治疗管理、预授权和合理用药审核等过程。其中，分级治疗、干预高价药物使用和合理用药审核的过程重点关注在控制医疗风险的同时降低药品费用，达到优化治疗药物总成本的目的。

近年来，国内也有实践探索，四川省人民医院药学部副主任杨勇主任药师介绍，四川省人民医院药学部早在2016年就和医保局合作率先开设大病医保审核门诊，开创大病医保药师审核、控费、健康管理的一体化全方位药学服务创新模型。药师对需要使用靶向药物和高价药品的大病医保报销患者，进行病种的认定审核、患者的个体化治疗方案的审核以及医生开具的相应处方的审核，并在患者治疗过程中对患者使用高值药品的安全性和有效性进行监护，及时评估药物的有效性以及发现药物不良反应，并对治疗方案提出优化建议。从2016年12月1日截至2021年12月31日，累计监护患者11678例，累计共审核方案（处方）46747人次，其中不合理方案（处方）274例，近1年随访患者1417例，发现不良反应的508例，占随访患者总数35.9%，节约资金11030255元。按门诊挂号费用11元/人次（主管药师）计算，46747人次总计产生审核费用514217元，实际节省的医保费用为审核费用的21.45倍，说明医保药师审核具有显著的经济性。四川省人民医院的大病医保审核门诊自开设至今，获得了医生、患者、医保局的高度认可，也为全国其他地区开展大病医保药师审核提供了借鉴和参考的先例，但是，四川省人民医院的医保审核费用是由患者以门诊挂号费的形式支付，而非医保支付，不免存在患者的不理解和不支持，这也导致其他医院在借鉴和复制过程种困难重重，需要政策进一步明确和引导。

为此，全国政协委员、北京医院呼吸科孙铁英教授建议国家医保局、国家卫健委尽快在全国医疗系统中推广实施设立医保药师，并明确规定其职能范围，明确其法律责任以及费用支付方式等。医疗系统中医保药师是对医保支付药品费用进行专业把关的药师，其可以包括大病医保审核药师，也可包含其他医保支付的普通药品的审核药师。医保应当对这部分药学技术服务的提供者--医保药师支付相应的费用，以确保其可持续发展。

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